Materiële controle
Om de zorg voor iedereen betaalbaar te houden is het tegengaan van ondoelmatige zorg en onrechtmatige declaraties van groot belang.
Wat wordt er gecontroleerd?
Wij controleren of wordt voldaan aan de wet- en regelgeving en of de zorg die wordt gedeclareerd ook het meest doelmatig is en passend bij de zorgvraag.
Voorbeelden van controles
Controles die wij regelmatig doen zijn bijvoorbeeld gericht op:
- het declareren van behandelingen die niet zijn gegeven;
- het declareren van behandelingen terwijl vanuit de wetenschap of praktijk blijkt dat andere behandelingen effectiever zijn;
- het declareren van onnodig duurdere behandelingen;
- het dubbel declareren van behandelingen;
- het declareren van behandelingen waar medisch gezien geen indicatie voor bestaat.
Wat doet DSW indien bij controle blijkt dat er iets niet klopt?
De maatregelen die DSW neemt zijn afhankelijk van wat er geconstateerd wordt. Voorbeelden van maatregelen zijn:
- het maken van verbeterafspraken;
- het terugvorderen/niet uitbetalen van de ingediende declaraties;
- het beëindigen van het contract;
- het doen van aangifte bij justitie.
Wat als u vermoedt dat een rekening niet klopt?
In uw zorgkostenoverzicht op MijnDSW kunt u zien wat een zorgverlener voor u in rekening heeft gebracht. Bij fysiotherapierekeningen kunt u direct online doorgeven dat de rekening niet klopt. Bij andere zorgsoorten kunt u schriftelijk doorgeven als u vermoedt dat de rekening niet juist is. Alle meldingen worden onderzocht en wij stellen uw meldingen zeer op prijs.
U kunt uw melding doen:
- via het contactformulier;
- schriftelijk: t.a.v. D. Lucic, DSW Zorgverzekeraar 's-Gravelandseweg 555 3119 XT Schiedam .
Wat merkt u als verzekerde van deze controles?
Wij proberen ervoor te zorgen dat u als verzekerde zo min mogelijk merkt van de controles. Bij sommige controles zullen wij echter uw hulp vragen bijvoorbeeld door middel van het afnemen van een enquête.
In enkele gevallen gaat DSW pas over tot betaling van een rekening nadat is vastgesteld door controle dat de zorg terecht is gedeclareerd. Wij vragen zorgverleners om gedurende zo’n controle geen betalingsherinneringen aan u te sturen. Mocht een zorgverlener dit toch doen, neem dan contact met ons op, dan lossen wij dit voor u op.
Als DSW bij een controle constateert dat er onterecht is gedeclareerd, dan geldt ook voor u geen betalingsverplichting, tenzij de zorgverlener voorafgaand aan de behandeling heeft gecommuniceerd dat er geen vergoeding vanuit de zorgverzekeringswet zal gelden.