Beperking keuzevrijheid geneesmiddelen

Een DSW-verzekerde legt in de Kassa-reportage uit dat ze voor haar geneesmiddel Nortrilen bij moet betalen. Ze vindt dit een schappelijk bedrag voor een geneesmiddel van haar keuze en wilt dat dit zo blijft. Ze maakt zich zorgen dat ze haar voorkeursmiddel volgend jaar niet meer kan krijgen. De Groot begrijpt haar zorgen: “Eigenlijk verwoordt deze verzekerde precies het gevoel wat wij hebben. Wij hebben jarenlang een beleid gevoerd dat goed is voor de verzekerden, goed is voor de zorg en goed voor de apotheek. Wij worden nu gestraft voor het feit dat wij niet het maximale hebben vergoed. Maar als wij het beleid hadden gehad net als alle andere verzekeraars of het beleid dat we volgend jaar moeten voeren, dan had deze mevrouw helemaal niets vergoed gekregen. Dus we hebben meer betaald, maar worden nu eigenlijk gestraft”.

DSW heeft met oog voor verzekerden altijd een transparant en klantvriendelijk vergoedingsbeleid voor geneesmiddelen gehanteerd, ondanks dat dit dus meer kosten met zich meebracht. Hierbij had de apotheker ruimte om zelf te bepalen welk merk te verstrekken uit een groep onderling vervangbare medicijnen, een zogenoemd cluster. In het kader van doelmatigheid was de vergoeding beperkt tot het bedrag van het goedkoopste gelijkwaardige generieke geneesmiddel. Verzekerden konden tegen bijbetaling kiezen voor een duurder merk medicijn, ook zonder medische noodzaak. Met de uitspraak van de rechter mag dit niet meer. Met een preferentiebeleid wordt alleen het aangewezen voorkeursmiddel binnen een groep gelijke geneesmiddelen vergoed. Is een geneesmiddel niet aangewezen, dan wordt het niet vergoed.

Niet alleen vanwege de keuzevrijheid voor verzekerden, maar ook vanwege de kwaliteit, beschikbaarheid van geneesmiddelen en de toegankelijkheid van zorg heeft DSW zich altijd uitgesproken tegen het preferentiebeleid. Door de uitspraak van de rechter moeten we nu overstappen op dit beleid en is recent alles op alles gesteld om dit in versneld tempo vanaf 1 januari 2024 te kunnen gaan voeren. Hierbij hebben wij ons hard gemaakt om dit net als bij ons vorige vergoedingsbeleid met oog voor onze verzekerden in te richten. Zo hebben we bij het aanwijzen van voorkeursmedicijnen onder andere gekeken naar hoeveel verzekerden een bepaald merk geneesmiddel gebruiken.

Vergoeding van onterecht afgewezen bedragen

In de uitzending werd ook stilgestaan bij wat de uitspraak van het CBb betekent voor de afgelopen jaren. Hoogleraar Jaap Sijmons stelde dat verzekerden door deze uitspraak recht hebben op een vergoeding van onterecht afgewezen bedragen van declaraties. Aad de Groot legt uit dat DSW pas een paar dagen geleden van de NZa een brief heeft gekregen waarin werd aangegeven verzekerden te compenseren voor onterecht afgewezen bedragen over het jaar 2023. “We hebben in zeer korte tijd ervoor gezorgd dat het preferentiebeleid voor 2024 geregeld is," zegt hij. “Wij gaan alle verzekerden die dit betreft benaderen, wij gaan terugbetalen en dit de komende tijd regelen. Zij hoeven hiervoor zelf geen actie te ondernemen. We zullen dit ook met terugwerkende kracht gaan doen, alleen moeten we wel weten hoe ver we precies terug moeten gaan.”

Aan het einde van de uitzending deed de DSW-directeur een oproep aan de NZa en de politiek om het preferentiebeleid bij te stellen. De Groot sloot af: “Dat is voor iedereen en vooral voor de zorg beter.”

DSW heeft de polisvoorwaarden voor 2023 op basis van de uitspraak van het CBb aangepast. Op de pagina vergoedingen geneesmiddelen vindt u alle praktische informatie rondom het preferentiebeleid en de lijst met preferente geneesmiddelen.