Download en print het formulier, vul de gegevens in en onderteken het samen met de gemachtigde. Stuur het ingevulde formulier op via het contactformulier of per post naar DSW Zorgverzekeraar, afdeling Polisbeheer, postbus 173, 3100 AD Schiedam.

Na ontvangst krijgt u een bevestiging.

Waarom is een volmacht nodig?

Informatie over zorgverbruik is privé. De overheid heeft een wet gemaakt die persoonsgegevens beschermt. Daarom delen wij nooit iemands gegevens op verzoek van een ander. Dit geldt voor iedereen vanaf 12 jaar.